Tekstboks:  

Ansøgningsskema om udsættelse af skolestart

Barnets navn

 

 

Cpr.nr.

Adresse:

 

 

Institution

 

 

Mors navn:

 

 

Fars navn:

Adresse

Adresse

 

 

Telefon

 

 

Telefon

Mobil:

 

 

Mobil

 

E-mail

 

 

E-mail

Forældremyndighed (sæt x)

Fælles:

Mor:

Far:

Andet:

Begrundelse for udsættelse af skolestart:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Forældrene giver ved deres underskrift samtykke til, at barnets distriktsskole kan indhente oplysninger om barnets udvikling fra relevante institutioner og myndigheder.

Skemaet skal afleveres til den skole, hvor barnet senere ønskes optaget og være vedlagt en vurdering fra Pædagogisk Psykologisk Rådgivning.

Dato:

 

 

________________________                       ____________________________

Mors underskrift                                                                            Fars underskrift